אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי

רבים מאיתנו מכירים את המונח "אובדן כושר עבודה" כסעיף בביטוח החיים או הבריאות שיש לנו, מטעם העבודה או פוליסה פרטית שרכשנו לעצמנו. סעיף זה משמש לתשלום חודשי למבטח, במידה ומקיימים תנאים הרשומים בפוליסת הביטוח התשלום יהיה לרוב בהתאם לסיכום מראש עם חברת הביטוח, או שבעים וחמישה אחוזים משכרו של המבוטח (הנמוך מביניהם). אולם אובדן כושר עבודה אינו רק הנספח או הסעיף הזה, אלא גם במצבם בהם עובד עבר תאונה בעבודה ואיבד את יכולתו לעבוד ואז יהיה זכאי לפיצויים מהביטוח הלאומי, ולא כל קשר לפוליסת הביטוח שלו. מה בדיוק צריך לדעת, ומהן זכויותיכם מול הביטוח הלאומי? ריכזנו עבורכם שאלות שכיחות בנושא, עם כל התשובות

מהו אובדן כושר ואי כושר מוחלט לעבודה

 

אובדן כושר עבודה היא חוסר היכולת של עובד להמשיך ולעבוד בעבודה בה עסק קודם לכן, או עבודה דומה, או אין ביכולתו לעבוד בהיקף השעות אותן עבד בעבר. מצבים אלו קורים לעובד המאבד את יכולתו לעבוד בעקבות תאונה, מחלת מקצוע, פגיעה בעבודה וכדומה. למשל, פועל שעובד בגובה ונפל ממנו, נפגע בגבו ושותק, לא יוכל לשוב ולעבוד בעבודתו הקודמת, ואף לא בעבודות אחרות הדורשות מאמץ פיסי. לפי חוקי הביטוח הלאומי " מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה, או תאונה, נשל ממנו הכושר לעבוד במקצוע בו עבד או לעסוק בעיסוק בו עסק עד לאותה תאונה או מחלה, ואשר בעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר, אשר מתאימים לנסיונו, השכרתו והכשרתו. במידה ולא היתה למבוטח תעסוקה בזמן בו החל אי הכושר, ייחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, או עקב פגיעה או מחלה יהיה מרותק לביתו", כך לפי חוק הביטוח הלאומי.

כל עובד שנפגע בעבודה, נפצע, חלה או איבד את יכולתו לעבוד, באופן מלא או חלקי, רשאי ואף צריך לתבוע מהביטוח הלאומי את הזכויות המגיעות לו. זאת מאחר שכל תושב בישראל מבוטח בביטוח הלאומי בביטוח אובדן כושר עבודה, ללא כל קשר לפוליסת ביטוח חיים פרטית שיש, או אין, לאותו האדם.

לביטוח הלאומי (וגם לחברותה ביטוח הפרטיות) יש שורה של תקנות, כללים וחוקים וחשוב הבן את כולם ואת המשמעות שלהם, כדי להבין לאיזו קטגוריה שייך התובע. למשל, המוסד לביטוח לאמי יכול לטעון כי אדם שנפגע בעבודתו אמנם אינו יכול לעסוק בה יותר, אולם ביכולתו, על סמך נסיונו, הכשרתו והשכלתו לעבוד בעיסוק סביר אחר. יחד עם זאת, רשאי התובע לטעון כי חייב להיות קשר או זיקה לעיסוקו הקודם, מבחינת המיומנויות הנדרשות או הנושא או תחום העבודה. כלומר, יש צורך באיזה שהא קשר בין העיסוק הקודם לבין העיסוק החדש.

אי כושר עבודה חלקי צריך לענות על שני קריטריונים מרכזיים והם: סיבה רפואית וירידה בהכנסותיו של המבוטח בלפחות 25 אחוזים.אובדן כושר עבודה

אובדן כושר: שאלות ותשובות – סיכום

 

 

מהו אובדן כושר עבודה?

זהו מצב בו אדם איבד את היכולת שלו לעבוד ולהתפרנס בעקבות תאונה או מחלה.

אילו סוגים של אובדן כושר עבודה קיימים?

ישנם מספר סוגים, ביניהם אובדן כושר עבודה מלא, בו אדם אינו יכול לעבוד בשום עיסוק, מקצוע או מקום עבודה בשל הפגיעה שלו, מצבים בהם ירדה יכולת ההשתכרות של אדם לאחר שנפגע ולכן הצטמצם שכרו באופן משמעותי, מצבים בהם אדם שנפגע לא יכול להמשיך ולעסוק בתחום התואם את השכלתו, מיומנותי והשכלתו.

אילו מצבים יש לאובדן כושר עבודה?

קיימים שני מצבים: אובדן כושר עבודה זמני, ברוב המקרים עד כשלושה חודשים לאחר הפגיעה, לאחריו מחלים הנפגע ושב לעבודתו בתפקוד מלא. המצב השני הוא אובדן כושר עבודה לצמיתות. במקרה זה הפגיעה הינה קשה או בלתי הפיכה ואין באפשרות הנפגע לשוב ולתפקד כמוקדם.

מי מבטח בביטוח אובדן כושר עבודה?

הביטוח מפני אובדן כושר עבודה קיים בשתי מסגרות: המוסד לביטוח לאומי וחברות ביטוח פרטיות.

מה ההבדלים בין הביטוחים?

במוסד לביטוח לאומי מבוטח כל תושב, אזרח ישראל. הכיסוי מטפל בעיקר מצבי נכות כללית, נפגעי תאונות ונפגעי עבודה. במצבי נכות כללית מוענקת קצבת ביטוח לאדם שיכולת ההשתכרות שלו נפגעה בלפחות חמישים אחוזים כשמדובר על אובדן כושר השתכרות לצמיתות, או שהכנסתו ירדה בארבעים וחמישה אחוזים כשמדובר על אובדן כושר עבודה זמני. הביטוח הלאומי מספק כיסוי ביטוחי לנפגעי עבודה אשר עברו תאנת עבודה או חלו במחלת מקצוע, וכן בנפגעי תאונות שנפגעו בתאונות ביתיות, תאונת דרכים וכדומה ואשר בעקבות התאונה אין באפשרותם לעבוד. במצבים אלו מקבלים הנפגעים פיצוי כספי למשך תשעים יום אחרי התאונה. אם המצב ממשיך, זכאי המבוטח להגיש בהמשך תביעת נכות כללית. גובה קצבת אובדן כושר עבודה קבוע בחוק ללא כל התחשבות בגובה הזכר אותו הרוויח הנפגע טרם פגיעתו. כלומר, כל מקבלי הקצבה מהביטוח הלאומי יקבלו תשלום שווה.

חברות ביטוח פרטיות מבטחות אנשים באופן פרטי או דרך העבודה וע"י המעסיק. הביטוח הפרטי כולל פטור מתשלומי פרמיה לביטוחי כמו קרן פנסיה או ביטוח מנהלים, תקופת המתנה של שלושה חודשים טרם הזכאות לקבל את הגמלה, הבטחה לקבלת גמלה מחברת הביטוח בנוסף לזו המתקבלת על ידי המוסד לביטוח לאומי וסכום ביטוח שהוא בגובה 75 אחוזים משכרו של המבוטח בשנה האחרונה, זאת בשונה לסכום הגמלה הניתן על ידי הביטוח הלאומי.

מה קורה במקרה של פטירת המבוטח?

במצבים בהם המבוטח נפטר עקב תאונת עבודה, פגיעה בעבודה או מחלת מקצוע, יהיו רשאים בני משפחתו לקבל סיוע כספי מהביטוח הלאומי וכן מחברת הביטוח, במסגרת ביטוח שאירים ו/או תלויים.