ביטוח תאונות אישיות

פעמים רבות אנו שומעים את המושג "ביטוח תאונות אישיות" אולם רבים מאיתנו לא מבינים במדויק מהן פוליסות אלו, כיצד מוגדרת בהן תאונה אישית, מה סוג הפיצוי או הכיסוי הביטוחי בגין התאונה אובדן כושר העבודה וכיצד מתבצע חישוב גובה הפיצוי אותו יקבל נפגע בתאונה.

מהן פוליסות ביטוח תאונות אישיות?

בישראל ניתן לרכוש מחברות הביטוח השונות פוליסת ביטוח פרטית, בה יש כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה ו/או נכות, שנגרם כתוצאה מתאונה או ממחלה קשה. פוליסה זו, בהיותה פרטית, אינה זהה לכל המבוטחים וכל אחד יכול לרכוש את הכיסוי המתאים לצרכיו באופן ספציפי שמותאם לו אישית על סמך נתונים שונים, ביניהם גיל המבוטח, מקצועו, מצבו הבריאותי, גובה שכרו וכדומה. לכן, המינוח 'תאונות אישיות' נקבע בשל היות הפוליסה אישית ולא כללית.

סוגים של פוליסות ביטוח תאונות אישיות

פוליסות בטוח תאונות אישיות מציעות כיסויים ביטוחיים מגוונים ונרחבים. הם כוללים נזקי גוף שעלולים להגרם למבוטח ממגוון רחב של סוגי תאונות, בכל זמן ובכל מקום, למעט חריגים שחשוב לבדוק מה הם לפני רכישת הפוליסה.

 

ביטוח תאונות אישיות

פוליסות ביטוח תאונות אישיות

 

על אף היותן פוליסות ביטוח תאונות אישיות פרטיות, במקרים מסוימים קובע החוק כי על קבוצה שלמה באוכלוסיה להיות מבטוחת בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, למשל, פוליסות ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, הנרכשות על ידי בתי הספר ומכסות את כלל התלמידים, מכוני כושר, אגודות ספורט, מועדוני צלילה וכדומה.

במקרים כאלו יכול הנפגע לתבוע ישירות את חברת הביטוח, במיוחד מאחר ובפוליסות אלו לא חלה עליו חובת ההוכחה של רשלנות או "מי אשם" והוא זכאי לכיסוי הביטוחי כפי שנקבע בפוליסה.

מצב נוסף בו נדרשת פוליסת ביטוח תאונות אישיות היא למבקשי משכנתא המחויבים ברכישת פוליסה כזו, עם דגש על כיסוי ביטוחי במקרים של אבדן יכולת השתכרות או חלילה מוות תאונה. לרוב נקבע גובה הכיסוי הביטוח, שהוא הפיצוי הכספי, בגבה המשכנתא שנותרה לתשלום על ידי הנפגע, הלווה. הבנקים מעמידים תנאי זה לצורך קבלת המשכנתא, זאת על מנת להבטיח לעצמם החזר כספי של ההלוואה במקרים של תאונה, נכות או מוות של בעלי המשכנתא.

תאונה אישית על פי פוליסות הביטוח

הכיסוי בפוליסת ביטוח תאונות אישיות כלל אך ורק נזקי גוף שנגרמו למבוטח, הנפגע, כתוצאה מתאונה. בכל הפוליסות הללו מוגדרים מראש סוגים של מקרים ומצבים הנכללים בקטגוריית 'תאונה' והם אינם אחידים בכל פוליסות הביטוח אולם ברובן מתייחס המושג תאונה לאירועים פתאומיים ובלתי צפויים שקרו לנפגע ואשר גרמו לו לנזקי גוף, למשל, מעידה, פגיעה מכדור משחק, נפילה לתוך בור וכיוצ"ב. כל נזק אחר, למשל מחלה שהתפרצה אצל המבוטח לא יזכה אותו בפיצוי כלשהוא.

כדי שהמבוטח יקבל את הפיצוי לו הוא זכאי בהתאם לתנא הפוליסה, עליו להוכיח את הנכות שהותירה בו הפגיעה. הגדרת הנכות אף היא משתנה בין פוליסה אחת לאחרת וישנה שורה של הגדרות ומונחים לקביעת נכות, כולל מבחנים ובדיקות שמשמשות גם לקביעת אחוזי הנכות של המבוטח כתוצאה מהתאונה.

בחלק מפוליסות ביטוח תאונות אישיות ניתן להוסיף הרחבות שונות, ביניהן אובדן כושר עבודה, זמני או לצמיתות. גם במצבים אלו חשוב לעיין במספר פוליסות כדי להבין את ההבדלים ביניהן וכיצד מנוסח המקצוע בו עובד המבוטח, זאת על מנת להמנע מפרשנויות שונות בעת הצורך.

גובה הפיצוי המגיע למבוטח מוגדר מראש ובבירור, כולל הפיצוי שישולם לשאריו במקרה של מוות. את הסכום קובע המבוטח עצמו בעת רכישת הפוליסה והוא גם נתון לשינוי, בהתאם לרצונות ולצרכיו, בכל עת. ככל שסכום הפיצוי גבוה יותר, כך יהיה גם הסכום החודשי לתשלום (פרמיה) גבוה יותר.

חשיבותם של אחוזי הנכות שנקבעו לנפגע היא רבה מאחר ולפי פוליסת הביטוח, גובה הפיצוי הכספי נקבע בהתאם לדרגת הנכות. למשל, אם למבוטח נקבעו עשרים אחוזי נכות וסכום הפיצוי המרבי שנקבע עומד על מאתיים וחמישים אלף ₪, סכום הפיצויים שיקבל בפועל יעמוד על חמישים אלף ₪ בלבד, כלומר עשרים אחוזים מהסכום המרבי שנקבע בפוליסה. במקרה מוות משולם סכום הפוליסה במלואו.

חשוב לזכור !!

פרט מהותי בתביעות פוליסות ביטוח תאונות אישיות הוא כי תביעות אלו מתיישנות לאחר שלוש שנים מיום הפגיעה. משמעת הדבר הא כי על הנפגע להגיש את התביעה לקבלת הפיצויים בתוך שלוש שנים כדי לא להפסיד את המגיע למבוטח או שאריו. במידה והוגשה תביעה לחברת הביטוח והיא התמהמה מסיבה מסוימת, חשוב להזדרז ולהגיש תביעה גם לבית המשפט כדי לא להחמיץ את המועד. ברגע בו נרשמה תבעה בבית המשפט, גם אם חלפו יותר משלוש שנים, התביעה תהיה עדיין רלוונטית.

מסיבה זו בעיקר, מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין מומחה בתביעות מסוג זה, הבקיא בחוק ובמאגר פסקי דין על מנת להבטיח לעצמכם את הטיפול המקצועי והיעיל שנדרש כדי להשיג את המגיע לכם ולהיות מיוצגים על ידי גורם מקצועי שיסייע להתגבר על המכשולים הרבים שמציבות חברות הביטוח בפני המבוטחים או בני משפחתם.