קצבת שירותים מיוחדים בביטוח לאומי

במסגרת המוסד לביטוח לאומי משולמות עשרות קצבאות שונות לאוכלוסיות מגוונות, ניתנים סעדים שונים לנזקקים לכך ומדובר, בסך הכל, על סוג של דינוזאור אחרון, שריד אחרון לחברה סוציאל דמוקרטית, הדואגת למעוטי היכולת שלה, לשכבות החלשות ולנתמכי הסעד, גם אם מדובר על מוסד שיש עליו הרבה ביקורת והרבה מאוד תלונות. במסגרת שלל הנישות והסעדים שמספק המוסד לביטוח לאומי, נבקש לייחד את ההסבר על קצבה ייחודית וייעודית, קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) שלא רבים מכירים אותה אך רבים יכולים, וצריכים, אותה לצורך קיום פיזי של ממש, ולא רק לצורך כלכלה ופרנסה.

מהי קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ) ?

קצבת שירותים מיוחדים של הביטוח הלאומי משולמת לכל מי שגילו עולה על 18 ושלושה חודשים ועד לגיל הפרישה הקבוע בחוק וזקוק לעזרה סיעודית מלאה של אדם אחר בפעולות יומיומיות כגון לבוש, אכילה, ניקיון גופני וכיוצא באלו או לשמירה צמודה על מנת למנוע ממנו לפגוע בעצמו או באחרים. המדד לקבלת  קצבת השירותים המיוחדים נקרא מדד IADL והוא בודק חמש פעולות בסיסיות שאדם נורמטיבי נעזר או משתמש בהן ביומיום שלו שהן: לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה והליכה בבית ובנוסף, במהלך שנת 2014 נוסף אלמנט נוסף שבודק את יכולת הזכאי להכין מזון, להפעיל מכשירי חשמל, לתחזק את ביתו, לרכוש תרופות ומצרכים ולסדר את ענייניו הכספיים והבירוקראטיים.

קצבת שר"מ ביטוח לאומי

מהם התנאים המקדמיים לקבלת זכאות לקצבת שר"מ?

הפונים לביטוח הלאומי בבקשה להיות מוכרים כזכאי קצבת שירותים מיוחדים חייבים לעמוד במספר תנאים בסיסיים ומקדמיים שהם תשלום רציף לביטוח הלאומי ושהות בישראל החל מגיל 18 שנה ושלושה חודשים ועד לגיל הפרישה. לאחר גיל הפרישה, ניתן להגיש בקשה לקבלת קצבה עד חצי שנה לאחר גיל זה והוא יקבל אותה באם היה זכאי לה בתקופה שלפני הגעתו לגיל הפרישה. בנוסף לתנאים אלו, הפונה חייב לענות לאחד משני המצבים הבאים:

■מקבל קצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי אשר נקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים).

■במקרה שאינו זכאי לקצבת נכות ונקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור של 75% (לעניין שירותים מיוחדים), הוא עונה גם על שני התנאים הבאים:

1.הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה מהביטוח הלאומי ואינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית על פי חוק כלשהו.

2.הכנסתו החודשית מעבודה אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע – 45,445 ש"ח (נכון ליום 01.01.2014).

◦מקבל הטבות במסגרת גמלת ניידות, יהיה זכאי לקצבה, רק אם ועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100%, או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו, או שהוא מרותק למיטה.

■בעל רכב זכאי לקצבה לשירותים מיוחדים, רק אם היא נקבעה לו בשיעור של 100% לפחות.

◦המבוטח אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום.

•בנוסף, זכאים לקצבה מי שעונים על אחד מאלה:

◦מי שמקבל טיפול בדיאליזה פעמיים בשבוע לפחות.

◦מי שהושתל בגופו איבר (כליה, לב, לבלב, ריאה, כבד)- הזכאות היא למשך חצי שנה מיום ההשתלה.

◦מי שעבר השתלת מח עצם מתורם זר – הזכאות היא למשך חצי שנה מיום ההשתלה. מי שעבר השתלת מח עצם עצמית – הזכאות היא למשך 3 חודשים מיום ההשתלה.

◦חולה אונקולוגי המקבל טיפול מתוך רשימת הטיפולים המופיעים בחוזר המוסד לביטוח לאומי.

•הרחבות בנושא תנאי הזכאות ניתן לראות באתר המוסד לביטוח לאומי.

עולים נכים קשים

•עולים נכים קשים זכאים לקצבה מיוחדת המורכבת משתי קצבאות:

1.שירותים מיוחדים לעולה: נכים קשים בני 18 עד גיל הפרישה זכאים, מהיום ה-91 לעלייה ועד תום שנה לעלייתם, לקצבת שירותים מיוחדים. זכאותם לקצבה נקבעת על סמך מבחן התלות בזולת וללא מבחן הסף הרפואי.

2.נכות כללית לעולה: אם הם נמצאו זכאים לקצבת שירותים מיוחדים לעולה, יהיו זכאים לקצבת נכות מהיום ה-181 ועד תום שנה לעלייתם.

•בתום שנה לעלייתם תיבדק זכאותם לפי הכללים הרגילים של קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים.

תקופת הזכאות

•הזכאות לקצבה מתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה, אך לא לפני שעברו 90 יום מתחילת הזכאות לקצבת נכות כללית.

•החל מספטמבר 2012, אדם שנמצא כי הוא תלוי בעזרת אדם אחר 6 חודשים רצופים לפחות ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לעניין שירותים מיוחדים – תשולם לו הקצבה לאחר שעברו 30 יום בלבד מיום שנעשה זכאי לקצבת הנכות, ובתנאי שלא קיבל גמלת ילד נכה בתקופה זו.

•למי שאינו מקבל קצבת נכות כללית, הזכאות לקצבה מתחילה מיום שנקבעו לו 75% נכות רפואית לעניין שירותים מיוחדים לנכים.

•למרות האמור לעיל, רופא המוסד לביטוח לאומי רשאי לקבוע זכאות לקצבה רטרואקטיבית לתקופה שלא תעלה על 6 חודשים לפני הגשת התביעה (בתביעות שהוגשו מיום 01.01.2006 ואילך), ובתנאי שהאדם עונה על כל התנאים המזכים בקצבה.

מהם שיעורי קצבת השר"מ?

השיעורים המפורטים לעיל נכונים לאפריל 2014:

◦מי שזקוק לעזרה רבה בעשיית רוב פעולות היום יום ברוב שעות היממה, או מי שזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לקצבה בשיעור של 50% מקצבת נכות מלאה – 1,095 ש"ח (לפני כן 1,075 ש"ח). כמו כן יקבל תוספת לקצבה בסך 306 ש"ח (לפני כן 301 ש"ח).

◦מי שזקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה, זכאי ל-105% מקצבת נכות מלאה – 2,298 ש"ח (לפני כן 2,256 ש"ח). כמו כן יקבל תוספת לקצבה בסך 624 ש"ח (לפני כן 612 ש"ח).

◦מי שתלוי לחלוטין באדם אחר בעשיית כל פעולות היום יום בכל שעות היממה, זכאי לקצבה בשיעור 175% מקצבת נכות מלאה – 3,831 ש"ח (לפני כן 3,761 ש"ח). כמו כן יקבל תוספת לקצבה בסך 930 ש"ח (לפני כן 913 ש"ח).

קצבת שירותים מיוחדים וגמלת סיעוד

•נכים המקבלים קצבת שירותים מיוחדים אשר הגיעו לגיל פרישה, זכאים להמיר את כספי הקצבה בשירותי טיפול אישי הניתנים במסגרת גמלת סיעוד.

•לא ניתן לקבל גם קצבה לשירותים מיוחדים וגם גמלת סיעוד, ויש צורך לבחור באחת משתיהן.

•ברוב דרגות הזכאות, ערך שירותי הסיעוד בכסף עלול להיות נמוך באופן משמעותי מגובה קיצבת השר"מ (שירותים מיוחדים).

איך מממשים את הזכות לקבלת שר"מ?

על מנת לקבל זכאות לקצבה יש להגיש תביעה לקבלתה בתהליך שכולל פניה לוועדה רפואית ועמידה במבחני המדד שפורטו לעיל. ניתן לעשות זאת באופן פרטי ולבד, אך הסיכון לטעות או לא להשיג את המקסימום המגיע לכם אינו שווה ערך לסיכוי ולכן מומלץ להיעזר בעורך דין המתמחה בפעילות מול הביטוח הלאומי ודרישותיו.

משרדנו עוסק בקביעות במימוש זכויות נכים בשירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי, לרבות הכנת החומר הרלוונטי, ליווי מקצועי בוועדות הרפואיות וכן היעזרות בשירותם של רופאים מומחים לחיזוק טיעוני הלקוח במהלך התביעה.