ביטוחי חיים, ביניהם ביטוח מנהלים וקרנות פנסיה, כוללים בתוכם מרכיבים ביטוחיים שונים, חלקם אפקטיביים מאד במקרים של תאונה, מחלה, נכות או חלילה מוות של המבוטח.
להלן נדון במימוש זכויות רפואיות בקרן פנסיה או ביטוח מנהלים –
כיסויים ביטוחיים ומימושם
אדם מבוטח שאיבד את יכולת ההשתכרות שלו, מונח המוכר כ"אובדן כושר עבודה", אמור לקבל מחברת הביטוח שלו או מקרן הפנסיה, פיצוי המגולם באמצעות קצבה חודשית. בעוד שבביטוח מנהלים מדובר באובדן כושר עבודה, הרי שבקרן פנסיה המינוח השגור הוא "קצבת נכות".
התנאי לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה הוא קיומו של הרכיב הביטוחי הזה בפוליסת ביטוח מנהלים של המבוטח.
כשמגיע רגע האמת, חשוב לדעת ולהכיר מראש את כל הזכויות המגיעות לכם על פי חוק ועל פי הסעיפים שהוסכמו ביניהם לבין החברה המבטחת.
כשעומדת על הפרק תביעה בגין מחלה או תאונה, אובדן כושר עבודה או נכות, יהיה עליכם לתעד ולאסוף כל חומר ואסמכתא רפואית הנוגעת למחלה או לפציעה, זאת מאחר וחברת הביטוח תדרוש מכם כל פרט ונתון שהוא, כדי לעיין בו וללמוד את המצב.
בשלב הראשון חשוב מאד לשמור כל קבלה בגין הוצאות טיפולים, נסיעות לצורך קבלת טיפולים וכדומה. ניתן לדרוש החזרים בגין אותן ההוצאות.
מימוש זכויות רפואיות בקרן פנסיה וביטוח מנהלים
הבדלים בין ביטוח מנהלים וקרן פנסיה
ככלל, ביטוח מנהלים הוא חוזה הנחתם בין החברה המבטחת לבין המבוטח. בכל מקרה של מחלה, פציעה, תאונה וכדומה, יהיה על חברת הביטוח לפצות את המבוטח לפי תנאים הרשומים בחוזה שהוא בעצם פוליסת הביטוח. משום כך חשוב מאד לעיין בכל תנאי הפוליסה לפני שחותמים עליה, מאחר ותנאים אלו אינם משתנים והם חוזה לכל דבר.
לעומת ביטוח מנהלים, קרן פנסיה היא סוג של תקנון שעשוי להשתנות מפעם לפעם, זאת בכפוף להחלטות הממשלה, ועל ידי המפקח על הביטוח.
על המדינה להבטיח למבוטחים איזון של קרנות הפנסיה, גם אם טובת הכלל תפגע בחלק מחברי הקרן.
בניגוד לביטוח מנהלים שהוא אינדיבידואלי בין המבוטח לחברת הביטוח, בקרן פנסיה התקנון הוא אחיד לגבי כלל מבוטחי הקרן.
מה כוללים הכיסויים הביטוחיים?
בדרך כלל תכלול קרן פנסיה קצבת נכות במקרה של מחלה או תאונה שבעקבותיהן איבד המבוטח את כושר העבודה שלו. אם המבוטח נפטר, יהיו שאריו זכאים לקבל קצבת שארים.
פוליסת ביטוח מנהלים כוללת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, זאת כמובן אם מרכיב ביטוחי זה נרכש על ידי המבוטח. כמו כן כוללת הפוליסה מרכיבים ביטוחיים רבים נוספים, כמו פיצוי כספי חד פעמי עבור נכות קבועה, פיצוי חד פעמי בגין מחלה קשה ואף פיצוי בגין מוות למוטבי המבוטח.
מדובר לרוב בסכומי כסף מכובדים שנקבעו על ידי המבוטח במעמד רכישת הפוליסה.
דברים שחשוב לדעת:
תהליך מימוש זכויות רפואיות בקרן פנסיה או ביטוח מנהלים אינו דומה אחד לשני.
בעוד שבדיני נזיקין כלליים יש תקופת התיישנות של שבע שנים, הרי שבביטוח מנהלים יש תקופת התיישנות של שלוש שנים בלבד.
משמעות הדבר היא כי אם לא התקבלה הסכמה בנוגע לגובה הפיצוי המגיע למבוטח לפני שחלפו שלוש שנים מהאירוע, התביעה עלולה להתיישן. חשוב לוודא כי עד למועד ההתיישנות תוגש תביעה לבית המשפט, ההליך היחיד שעוצר את ההתיישנות.
החריג היחיד לתקופת התיישנות של שלוש שנים הוא מקרים בהם נגרמה למבוטח נכות ממחלה או מתאונה. במקרה כזה ניתן יהיה למנות את תקופת ההתיישנות מהמועד בו נקבעה הנכות הצמיתה ולא מהמועד בו התרחשה התאונה.
כשמדובר על תביעה נגד קרן הפנסיה פני הדברים הם שונים מעט והם מבוססים על התקנון שמשתנה מעת לעת. תביעות נגד קרן פנסיה מתנהלות לרוב בבית הדין לעבודה, זאת בניגוד לתביעות נגד ביטוחי חיים המתנהלות בבית המשפט המחוזי או בבית משפט השלום. רצוי להתייעץ עם עורך דין כדי להבין מהי תקופת ההתיישנות ומה אומר התקנון במקרי תביעה.
מימוש זכויות רפואיות בקרן הפנסיה מתבצע לאחר התייצבות בפני ועדה רפואית של הקרן בה אתם מבוטחים. ועדה זו היא שתקבע את זכאותכם לנכות ובכמה אחוזי נכות מדובר. חישוב התגמולים מתבצע לפי דרגת הנכות שנקבעה, לפי גובה שכרכם ולפי הוותק בעבודה.
כדי להגיע מוכנים לוועדה מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה שיבדוק את כל הזכויות שלכם בקרן הפנסיה ויסייעו לכם לבנות תיק רפואי שיגדיל את סיכוייכם לקבל גמלה חודשית מקסימלית.
מימוש זכויות רפואיות בקרן פנסיה או ביטוח מנהלים הוא הליך חשוב שקובע את גורלו ועתידו הכלכלי של המבוטח. חשוב שלא להקל ראש בתהליך ולהיעזר בעורך דין מומחה ובעל נסיון בתחום, שיכול לייצג אתכם משפטית ולייעץ לכם בדבר הדרך הנכונה ביותר לפעולה.
משרד עורכי דין נזיקין דוד אנג'ל עומד לרשותכם במתן סיוע, יעוץ וליווי משפטי בתביעות למימוש זכויותיכם הרפואיות, על סמך הנסיון הרב של עורכי הדין במשרד והבנתם את כל התהליכים הנדרשים למימוש אופטימלי של זכויותיכם.
כתיבת תגובה