רשלנות רפואית של קופת חולים

תביעות של רשלנות רפואית הן בין התביעות השכיחות ביותר בישראל. חלק מן התביעות הן נגד רופא מטפל, אולם מרביתן הן נגד קופות החולים השונות, המוסד הרפואי בו התקבל הטיפול ושם עובד אותו רופא הנחשד ברשלנות רפואית, כגון אבחון שגוי, טיפול לקוי וכדומה. הסיבה לתביעות המוגשות נגד קופת החולים היא כי אותו מוסד אחראי להתאמת הרופא המטפל למטופל ומכאן שהאחריות לטיפול הלקוי שקיבל המבוטח נופלת על כתפי הקופה. מונח זה קרוי בשפת המשפטנים "אחריות שילוחית".

מתי מגישים תביעת רשלנות רפואית נגד קופת החולים?

ישנו מגוון רחב של עילות לתביעת רשלנות רפואית, ביניהן פענוח שגוי של בדיקות, רשלנות במתן תרופה, למשל תרופה שאינה מתאימה, מינון שגוי שלה, אי שימת לב לרגישויות של המטופל לתרופה מסוימת, וכדומה. עילות נוספות לתביעה הן בדיקה בלתי יסודית, אי הפנייה לבדיקות נוספות ועוד.

כל אחת מעילות אלו עלולות לגרום למטופל נזק רב. מבוטחים רבים של קופות החולים מופיעים בכותרת העתונים בעקבות רשלנות רפואית, שהובילה לפגיעה או החמרה במצבם הבריאותי, ובמקרים קיצוניים אפילו למותם. הנזקים הנוספים אותם חווים מטופלים שקיבלו טיפול לקוי עקב רשלנות רפואית הם אובדן השתכרות בשל החמרה במצבם הבריאותי, כאבים מיותרים, גופניים ונפשיים, עוגמת נפש רבה ועוד. תביעות רשלנות רפואית עשויות לעלות לקופות החולים במתן פיצוי למבוטח בגובה של עשרות אלפי שקלים ולעתים אף במליוני שקלים.

במידה ונפסק כי התביעה שהגיש מבוטח נגד קופת החולים בגין רשלנות רפואית היא מוצדקת ויש לשלם לו פיצויים, משולמים פיצוים אלו על ידי חברות הביטוח של קופות החולים. כלומר, רשלנות רפואית בקופת חוליםקופות החולים דואגות לבטח את עצמן לתרחישים כגון אלו וחברות הביטוח נושאות בתשלום דמי הפיצויים, ובגובה שפסק בית המשפט לשלם למבוטח. יחד עם את, נפגע קשות המוניטין של קופת החלים המדוברת ושל הרופא המטפל, אפילו שאינו נדרש לשלם את דמי הפיצויים ואפילו שברוב המקרים לא יופיע אפילו שמו בכתב התביעה.

היתרון הבולט בתביעה של קופת החולים הוא רצונן לסיים את ההליך במהירות האפשרית ובשל העובדה כי כספי הפיצויים לא יוצאים מכיסן, אלא מכיסה של חברת ביטוח, לרוב גדולה ומובילה. נתונים אלו מבטיחים הליך מהיר, זאת בניגוד לתביעות פרטיות, אז התהליך הוא ארוך ומייגע יותר.

כיצד מגישים תביעת רשלנות נגד קופת חולים

חשוב לציין כי לאורך כל הדרך, חובת ההוכחה של רשלנות רפואית חלה על התובע. אם מבוטח בקופת החולים חש כי נעשה לא עוול, הוא לא זכה לטיפול הולם בקופת החולים או אצל רופא מומחה מטעמה, עליו להוכיח כי הטיפול לא היה מקצועי כי נגרם לו נזק בעקבות טיפול זה. ברוב המקרים נדרשת חוות דעת ל רופא מומחה ואובייקטיבי, שיחווה את דעתו על שיטות הטיפול אותן קיבל המבוטח, התרופות שנרשמו לו וכדומה. בחוות דעתו ירשום הרופא המומחה אם לדעתו אכן מדובר ברשלנות רפואית המשמשת עילה לתביעה.

מומלץ מאד להיעזר בשירותיו של עורך דין מומחה כדי לנסח כתב תביעה מפורט, ברור ומדויק ככל האפשר. עורך דין המתמחה בנזיקין וברשלנות רפואית יידע לכוון את המבוטח המתלונן, להכין עימו את כתב התביעה באופן יעיל, אשר יגביר את סיכויי ההצלחה במשפט. לא רק זאת, קופות החולים מגובות בעורכי דין רבים ומובילים והגשת תביעה ללא סיוע עורך דין מטעם התובע, יקשו עליו מאד להתנהל כראוי מול אותה סוללת עורכי דין מטעם הקופה. למעשה, ללא יעוץ וליווי מקצועי של עורך דין מומחה בתביעות רשלנות רפואית, קיים סיכוי ממשי כי התובע ימצא עצמו עם תביעה שנדחתה על ידי בית המשפט.

על מנת להצליח בתביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים צריך, כאמור להוכיח כי היתה הפרה של חובת הזהירות של הרופא ולא רק זאת, אלא גם שהפרת זו של חובת הזהירות,  הביאה להחמרה, פיזית, נפשית, או שתיהן גם יחד, במצבו של המטופל.

כמו כן על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין האירוע הרפואי לבין הנזק שנגרם ואת ההשלכות , מיידיות ועתידיות שנגרמו כתוצאה מהטיפול הרשלני. בד"כ, מדובר במכשול לא-פשוט למעבר ולמעשה המכשול העיקרי בתביעות רשלנות רפואית.

מי זכאי לתבוע את קופת החולים?

על פי חוק ממלכתי, כל אזרח ישראלי מחויב בביטוח אצל אחת מקופות החולים בארץ, לבריאותו. כלומר, כל אזרח בארץ מבוטח באחת מקופות החולים. רוב הטיפולים הרפואיים של כל אדם בישראל מתחילים בקופת החולים. המבוטח פונה לרופא עם התסמינים שהוא חווה, הרופא מאבחן, שולח לבדיקות אצל רופא מומחה או בדיקות אחרות (לשל בדיקות מעבדה, רנטגן וכדומה), ולאחר מכן קובע תוכנית טיפול. ברוב המקרים הטיפול שהחל בקופת החולים גם מסתיים בה, אלא אם כן המטופל פונה לערוצים נוספים, כמו רופא פרטי, ניתוח, או מפסיק על דעת עצמו את הטיפול. זו הסיבה מדוע ניתן לתבוע את קופת החולים כגוף ולאו דווקא את הרופא שטיפל במבוטח.

דוגמאות לעילה לתביעת רשלנות בקופת חולים בגין שירותים שניתנו בה, או מטעמה:

  • אבחון רופא משפחה
  • קבלת חוות דעת שנייה
  • צילומי אולטראסאונד
  • טיפולי אחות
  • טיפולים שיקומיים שונים
  • פיזיותרפיה
  • טיפולי רפואה משלימה
  • יעוץ תזונתי
  • מתן תרופות שאינן מתאימות לסימפטום או למבוטח

תביעה בגין רשלנות רפואית בקופת חולים יכולה לפנות ישירות אל קופת החולים, רופא מסוים שעובד בה, וברוב המקרים – שניהם ביחד. ההגדרה המשפטית לרשלנות רפואית היא כשל במתן טיפול רפואי, אשר גורם לנזק ואשר ניתן להוכיח את הקשר הישיר והברור בין הנזק שנגרם למטופל לבין הטיפול הרפואי הכושל. כל קריטריון שמשמש לבדיקת סיכויי ההצלחה ואם יש בכלל עילה לתביעה, עוברת תת ידיו של ערך דין מומחה הבוחן את פרטי ונסיבות המקרה ומחווה את דעתו המקצועית באם יש מקום לתביעה. כדי להשלים את התמונה משתמש עורך הדין בתיעוד פרטי המקרה שמגיש לו המבוטח, מתייעץ עם מומחה לקבלת חוות דעת מקצועית ובחינה מעמיקה של כל הפרטים.

למשרדנו מומחיות מיוחדת בהגשת תביעות רשלנות רפואית כנגד קופות חולים. לזכותנו הצלחות מוכחות וקבלת פיצויים משמעותיים ללקוחותינו על רצף הזמן. אתם יותר ממוזמנים ליצור עמנו קשר ולקבל יעוץ ראשוני ללא תשלום!