תביעות נגד ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי הוא גוף ממשלתי האחראי על זכויות הרווחה של אזרחי מדינת ישראל. מלבד השירותים שניתנים ע"י המוסד המוכרים לציבור רחב כגון תשלום גמלאות, קצבאות ילדים, השלמת/הבטחת הכנסה ודמי אבטלה, המוסד אחראי גם על תשלום פיצויים לנפגעי תאונות עבודה, תאונות דרכים שהתרחשו בעבודה ומוכרות כתאונת עבודה, מחלות מקצוע, נכות כללית ועוד.

רוב התושבים בארץ לא מודעים ולא מכירים במלואן את הזכויות המגיעות להן מהביטוח הלאומי. תביעות נגד ביטוח לאומי הן תביעות אותן יכול לתבוע כל אדם שנפגע, פיסית, נפשית ותפקודית ושלא באשמתו. תביעות אלו הן תביעות לפיצויים, הכרה בשינוי במצבו הבריאותי או הגופני של האדם ושמירה, במידת האפשר, על אורח החיים של התובע כפי שהיה טרם פגיעתו.תביעות ביטוח לאומי

התביעות השכיחות ביותר נגד המוסד לביטוח הלאומי הן:

תביעות נפגעי עבודה  מצב בו אדם נפגע בעבודה, בתאונת עבודה או חלה במחלת מקצוע, זכאי להגיש תביעה נגד הביטוח הלאומי בדרישה להכיר בפגיעתו ולקבל בגינה פיצויים.

כדי להיות מוכר כנפגע בעבודה, על התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין עבודתו לפגיעה ממנה הוא סובל. אם המדובר הוא במחלת מקצוע, יהיה על הנפגע להוכיח כי מחלתו היא תוצאה של עבודה שגרמה למחלה, למשל מחלת ריאות עקב שאיפת חומרים מסוימים מחלות קשות עקב מגע עם חומרים מסרטנים וכדומה. חשב לציין כי למוסד לביטוח לאומי יש רשימת של מחלות המוגדרות כמחלות מקצוע. כלומר, אם המחלה ממנה סובל נפגע בעבודה לא מצויה ברשימת מחלות מקצוע של הביטוח הלאומי, היא לא תוכר ככזו.

אירוע המוגדר כ"תאונתי", כלומר אינו מחלה מתמשכת אלא הינו פגיעה חד פעמית שהתרחשה בעבודה, כמו חבלה, תאונה , פציעה וכדומה, מוגדר כתאונת עבודה, כולל תאונה שהתרחשה בדרכו של העובד בדרכו לעבודה או ממנה. דוגמאות לתאונות עבודה: נפילה מגובה, קטיעת איבר כתוצאה משימוש במכונה, תאונת דרכים בדרך לעבודה או ממנה, פגיעה אורתופדית כתוצאה מנשיאת משאות כבדים וכיוצ"ב.

אדם שנפגע בעבודה או חלה מחלת מקצוע, ידווח למעסיקו מייד על המתרחש ויקבל מהמעסיק טופס שישמש אותו לקבלת טיפול רפואי. טופס זה, מהווה אישור ואסמכתא מהמעסיק על כי קרתה תאונה בעבודה.

המשך התהליך, לאחר קבלת הטיפול הרפואי, איסוף חוות דעת רפואיות ומסמכים רלוונטיים נוספים, הוא הגשת תביעה לביטוח הלאומי להכיר בפגיעה כתאונת עבודה ולקבל בגינה דמי פגיעה. היה והביטוח הלאומי הכיר בתאונה, יקבל הנפגע דמי פגיעה לתקופה שלא תעלה על שלושה חודשים ובגובה של 75 אחוזים מממוצע שכרו בשלושה החודשים שקדמו לתאונה ובניכוי תשלומי המעסיק.

במידה ולנפגע נגרמה נכות בשל התאונה, יכולה נכות זו להקבע על ידי וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. הנפגע יזומן להתייצב בפני ותה וועדה, שהיא זו הקובעת אם נגרמה נכות לנפגע כתוצאה מהתאונה ואם כן, מה דרגת חומרתה והאם זו נכות זמנית או נכות לצמיתות.

שיעור גובה הנכות נקבע בכפוף ובהתאם לתקנות המסד לביטוח לאומי, ובקטגוריות שונות, באמצעות חישוב מיוחד לקביעת שיעור נכותו של הנפגע.

ניתן לערער על החלטות הוועדה הרפואית ואם קיימת סוגיה משפטית, ניתן להגיש את הערעור גם בבית דין לעבודה.

אובדן כושר עבודה –  תביעה בגין אובדן כושר עבודה מוגשת לביטוח הלאומי ועוסקת במצב בו אדם איבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס, או שיכולת ההשתכרות של פחתה באופן משמעותי, עקב תאונה, בעבודה או בבית, או עקב מחלה. התביעה מוגשת במצב בו איבד אדם את יכולתו לעבוד באופן זמני ונקרא "אובדן כושר עבודה זמני".תביעה זו מתייחסת למצב בו הנפגע מחלים מפגיעתו או ממחלתו ובאפשרותו לשוב ולעבוד. במידה והכיר הביטוח הלאומי בתביעה זו, ישולמו לתובע פיצויים כספיים לתקופה של עד 91 יום מיום הפגיעה. במידה והמצב נמשך, זכאי המבוטח (התובע) להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה מלא. משמעות תביעה זו היא כי הנפגע אינו יכול לעבוד בשום עבודה ובשום מקצוע או עיסוק, בשל פגיעתו, או בתחום התואם את השכלתו, יכולותיו ומיומנויותיו, או שיכולת ההשתכרות שלו ירדה לסכום הנמוך בחמישים אחוזים או יותר, משהיה טרם פגיעתו.

תביעת נכות כללית  תביעת נכות כללית היא תביעה בעקבות נכות שלא נגרמה כתוצאה מפגיעה בעבודה, למשל, פציעה שהתרחשה בבית, ליקוי רפואי, מום מולד, או מחלה שלא מופיעה ברשימת מחלות המקצוע של הביטוח הלאומי. אם מוכרת על ידי הביטוח הלאומי נכות תפקודית, יהיה הנפגע זכאי לקבל קצבה חודשית, ובתנאי ושיעור נכותו הוא לפחות 60 אחוזים, או 40 אחוזים, אם 25 אחוזים מהם מתייחסים לליקוי בודד וחלה פגיעה בכושר ההשתכרות שלו.

בקצרה, על מנת לקבל קצבת נכות כללית, יהיה על התובע לעמוד בשני קריטריונים עיקריים: דרגת אי כושר ושיעורי נכות רפואית. הליקויים הרפואיים יכולים להיות גופניים, נפשיים, ליקויים מלידה, מתאונה או ממחלה.

הקביעה וההכרה בנכות כללית נעשית על ידי וועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי אליה נדרש התובע להתייצב. אותה נכת נקבעת לפי חוקי הביטוח הלאומי ותקנותיו, כולל חישוב משוקלל של דמי הקצבה המגיעה לתובע.

יצוין כי קצבת נכות משולמת רק למי שבשל הליקוי ממנו הוא סובל אינו יכול להשתכר למחייתו או שיכולת ההשתכרות שלו פחתה בלפחות חמישים אחוזים.

תביעות נגד ביטוח לאומי הן לא פשוטות בשל החוקים, התקנות והנהלים המורכבים והמסועפים של מוסד זה. ליווי מקצועי של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי הוא מתבקש, כדי לצלוח בשלום את ההליך הארוך והמייגע ולהגיע מוכנים לועדות השונות או אפילו ברמת הגשת התביעה באופן מסודר ומבלי שיחסר דבר.

משרדנו מתמחה בתביעות נגד ביטוח לאומי, כולל שימוש מושכל בחוות דעת מרופאים מומחים, ידע מקצועי בחוקים והדינים של מוסד זה, ניסיון ביצוג בועדות רפואיות של המוסד, והיכולת לוודא כי התביעה מתנהלת כשורה, כולל בין היתר ווידוא הרלוונטיות של הרופאים המומחים היושבים בוועדה הרפואית והתייחסותה לכל המסמכים המוגשים להם על ידי התובע, והגשת ערעור במקרה הצורך.