וועדה רפואית בביטוח הלאומי היא ועדה שתפקיד לקבל החלטות בנוגע לנפגעי עבודה או תאונה, חולים במחלות קשות ועקב מצבם הבריאותי והרפואי אינם מסוגלים לתפקד כמקודם או חדלו לתפקד לחלוטין. הוועדה קובעת את אחוזי הנכות של אותם הנפגעים, ובעקבות קביעה זו, יחושב להם גובה הגמלה לה הם זכאים.
מה צריך לדעת על וועדות רפואיות בביטוח לאומי, כיצד להיערך אליהן ומה קורה אם החלטות הוועדה אינן עומדות בקנה אחד עם הציפיות שלנו –
החלטות הרות גורל
אדם נפצע בעבודה, חלה, נחשף לחומרים מסוכנים או עבר תאונה. ברגע אחד משתנה כל שגרת יומו. מאדם עובד לפרנסתו הוא עכשיו, לאחר הפגיעה מוגבל בתנועותיו, מתקשה לעבוד לפרק זמן ממושך, נדרש לתרופות וסיוע רפואי ורמת החיים לה הורגל יורדת פלאים. אם יש אנשים, כמו בני משפחה, התלויים בו, המצב הוא רק קשה יותר. לצורך כך קיים בישראל המוסד לביטוח לאומי, שמטרתו לאפשר לאנשים שנפגעו, נפצעו או חלו לשמור על שגרת יומם ולאפשר להם אמצעי קיום ופרנסה, אם אין ביכולתם לייצר אותה בעקבות הפגיעה. גובה התמיכה הכספית אותו מעניק הביטוח הלאומי הוא נגזרת של כמה קריטריונים, ביניהם חומרת הפגיעה והיקף הנזק, עיסוקו של אדם טרם פגיעתו, יכולת ההשתכרות העתידית שלו, ועוד. כדי לקבוע את הקריטריונים הללו, מתכנסת וועדה רפואית שבוחנת את המצב, עורכת בדיקות רפואיות לתובע, בודקת את התיעוד הרפואי והשתלשלות המקרים ובסופו של יום מקבלת החלטה בעניינו של האדם.
הוועדה הרפואית מורכבת מרופאים מומחים בתחומים שונים, ביניהם קרדיולוגיה, אורתופדיה, עיניים, פסיכיאטריה ועוד, רופא הקרוי "רופא מוסמך" והוא מטעם הביטוח הלאומי וכן מזכיר הוועדה שתפקידו לשמור על זכויות התובעים ולתעד את כל דוחות הוועדה הרפואית.
כאשר מתלונן נפגע על מחלה מסוימת, הוא יזומן לבדיקה על ידי רופא המתמחה במחלה הספציפית שלו. במידה וקיימות מספר מחלות או פגיעות, תיערך הבדיקה על ידי כמה רופאים מומחים, כל אחד בתחומו. במצבים מסוימים יכול התובע להקרא לוועדה נוספת, לאחר שהרופאים, או אחד מהם, קבעו כי קיים צורך בבדיקה נוספת של רופא מומחה.
לאחר שגובשה חוות דעתם של הרופאים המומחים שבדקו את התובע, היא עוברת אל הרופא המוסמך והוא זה הקובע את אחוזי הנכות שיינתנו לתובע. קביעתו מסתמכת על ספר שהוציא הביטוח הלאומי ואשר קרוי בשם "ספר המבחנים". בספר זה מצויה רשימה של כל הליקויים הרפואיים, המחלות והפגיעות הקיימים ומוכרים לעולם הרפואה. עבר כל אחד מליקויים ומחלות אלו נקבעים אחוזי נכות שונים. פירוש הדבר הוא כי הרופאים המומחים היושבים בוועדה רק קובעים את המחלה, פגיעה או ליקוי מהם התובע סובל, מתרגמים אותם לפי רמת החומרה והיקפיה, על סמך בדיקה , עדות התובע והממצאים שהוא מגיש ואת אחוזי הנכות קובע רק הרופא המוסמך. הקביעה שלו נוגעת גם לשאלה אם זוהי נכות זמנית או לצמיתות.
יצוין כי בתביעות נגד משרד הביטחון הנפגע מופנה לועדה רפואית בצבא שתקבע את אחוזי הנכות שלו, המדובר בועדה רפואית דומה במהותה לזו של הביטוח הלאומי, אלא שזו פועלת לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) ומסונכרנת עם משרד הביטחון.
משמעות החלטת הוועדה הרפואית
להחלטות הוועדה הרפואית בביטוח הלאומי יש משמעות רבה. היא מכריעה את הכף לגבי קצבת הנכות שיקבל התובע ותאפשר לו להמשיך בשגרת חיים כזו או אחרת וניתן בהחלט לכנות החלטות אלו כחורצות גורל. מסיבה זו חשוב להיערך היטב לקראת הוועדה הרפואית ורצוי שזה יהיה בליווי עורך דין מומחה בדיני הביטוח הלאומי ובקיא בהליכי הוועדות הרפואיות.
יש להכין את כל הטפסים הנדרשים ומבלי להחסיר אף אחד מהם. הטפסים כוללים טפסי תביעה של הביטוח הלאומי ובם פרטים כללים, ופירוט הבקשה, מסמכי רפואיים המעידים על מצבו של התובע, טיפולים שקיבל, אשפוזים שעבר, ניתוחים , קבלות המעידות על רכישת תרופות או תשלום לנסיעות לצרכי קבלת טיפול, תשלום לסיוע בבית, וכל מה שרלוונטי לתביעה. לתובע יש גם את ההזדמנות לשאת את דבריו לפני הבדיקה שתיערך לו, לתאר את שגרת יומו, את השינויים שחלו בה בעקבות הפגיעה, הצרכים הדורשים לו ועוד. הוא יכול לתאר את הקושי בביצוע מטלות, כגון רחצה, הלבשה, הליכה, קימה מהמיטה וכדומה, לספר על התלות שהתפתחה בו בעקבות הפגיעה ורצוי להתמקד אך ורק בבעיה הנוכחית ול לתאר מצבים שקדמו לפגיעה המדוברת, אם גם בעבר חלה במחלה כל שהיא.
לפי החוק, רשאי התובע להגיע לוועדה הרפואית עם מלווה. מלווה זה יכול להיות בן משפחה או חבר, או עורך דין מוסמך. אם יש לתובע קשיים להתבטא יכול המלווה לדבר בשמו, בעוד שערך דינו יכול לייצג אותו גם אם אין לו קשיי התבטאות.
החלטות הפיכות
כאמור, הרופא המוסמך קובע את אחוזי הנכות על סמך ספר המבחנים של הביטוח הלאומי. הוא זה שיקבע את תאריך תחילת הנכות ואת משך הזמן שלה, כלומר אם מדובר בנכות זמנית או קבועה. חישוב הגמלה נעשה באמצעות שקלול גובה אחוזי הנכות, חומרת הפגיעה והיקפה. ההחלטה שמקבלת עוברת לתיקו האישי של התובע וכעבור חודש ימים מקבל התובע גם את העתק הפרוטוקול מהוועדה עם תיאר ההחלטה בעניינו.
עבור רבים מהווה המסמך הזה סוף פסוק. לא כולם שבעי רצון מההחלטה. אולם, עם ליווי מקצועי ומנוסה של עורך דין מוסמך ומומחה בתביעות ביטוח לאומי, יש באפשרות התובע להגיש ערעור, ממש כפי שש באפשרותו לתבוע בשנית את הביטוח הלאומי בגין החמרת מצב, במידה כי אכן, עם הזמן, הוחמר מצבו.
חשיבות ליווי של עורך דין בוועדה רפואית היא רבה. למעשה היא קריטית. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח לאומי ומכיר את התנהלות הוועדה הרפואית יכול להיות לעזר רב, החל משלב איסוף החומרים והראיות והכנה שלהם באופן מסודר. הוא יכול לתבוע נוכחותו של רופא מומחה העונה במדויק לתחום הפגיעה או מחלה ממנה סובל התובע. הוא יכול לדבר בשמו במהלך הוועדה הרפואית, באופן ברור ומדויק. עוצמת המעמד וההתרגשות מעריכים רבים שמאבדים את בטחונם לנוכח ועדת הרופאים והמומחים. עורך דין, המגיע ממקום שהוא אובייקטיבי, מסייע בדיוק במקומות האלו, בהם לא נשמע קולו של התובע, תרתי משמע.
לא פחות חשוב הוא ערעור החלטות הוועדה הרפואית. עורך דין יכול לתבוע להגיש ערר ואפילו להגיע לבית הדין לעבודה, במידה ויש שאלה משפטית לדון בה.