בעבר היו ביטוחי החיים פופולריים ונחשקים מאד. מאז העלייה בתוחלת החיים הם הפכו לפחות מבוקשים, זאת מאחר והפוליסות, ברובן, מסתיימות בגיל ששים וחמש ובמקומן, או בנוסף להן, עלתה מאד קרנן של פוליסות ביטוח סיעוד.
מהן פוליסות אלו וכיצד ניתן לממש אותן במקרה הצורך?
תביעות סיעוד בהתאם לפוליסת ביטוח סיעוד
למרות (ואולי בגלל) שתוחלת החיים עלתה, עדיין קיימים קשישים רבים שזקוקים לטיפול וסיוע סעודי לביצוע מטלות שאינם יכולים יותר לבצע בעצמם. אלו יכולות להיות מטלות כמו הלבשה, רחצה, אכילה, עבודת בית וכדומה. קשישים אלו מוגדרים כחולים סיעודיים, כולל חולי אלצהיימר שאינם אחראים למעשיהם וזקוקים להשגחה, וחולים אחרים.
במקרים כאלה יכולים אותם חולים סיעודיים לתבוע את חברת הביטוח תביעת סיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה שלהם. את התביעה יוכלו להגיש רק אם אינם מסוגלים לבצע לפחות שלוש מטלות מתוך רשימת פעולות הכוללת הליכה, אכילה, התקלחות, התלבשות, הגיינה אישית ושליטה על סוגרים. במקרים כאלו נדרש סיוע של צד שלישי שיעזור לחולה הסיעודי, למשל מטפלת או עובד זר ולכן מוגשת התביעה לחברת הביטוח כדי שתממן את ההוצאות שנוצרו.
גם אם עומד החולה הסיעודי בתנאים שהציבה בפניו חברת הביטוח וכפי שהם רשומים בפוליסת הביטוח שלו, הוא ימצא קושי ממשי לממש את תביעתו. חברות הביטוח משתמשות בתירוצים ונימוקים רבים כדי להסביר את דחיית התביעה, ביניהם הטענה כי המבוטח בכלל לא מוגדר כחולה סיעודי, הסתיר מידע לגבי מצבו הבריאותי כשרכש את פוליסת הביטוח וטענות נוספות שבגינן דוחות חברות הביטוח את התביעה.
בחלק מהטענות שמשתמשות חברות הביטוח כדי לתרץ את דחיית תביעת הביטוח הסיעודי מטעם המבוטח חובת ההוכחה חלה עליהן. למשל, הטענה כי המבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי חשוב. על חברת הביטוח להוכיח כי נעשה כאן מעשה בזדון ובמרמה. כמו כן על חברת הביטוח להוכיח כי גם אם המבוטח לא דיווח על מחלה מסוימת, וחלה במחלה אחרת, יש קשר בין שתי המחלות, טיעון שרך אגב הוא קשה עד בלתי אפשרי להוכחה ולרוב נדחה על הסף בבתי המשפט.
גם בטענה שהמבוטח אינו חולה סיעודי בכלל ניתן להיאבק באמצעות הצגת חוות דעת של רופא מוסמך ומומחה לגריאטריה. כמו כן יכול המבוטח לדרוש להיבדק שוב על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח.
תירוץ נוסף של חברות הביטוח הדוחות תביעת מבוטח, הוא הטענה כי קיים חריג בפוליסת הביטוח, אשר פוטר אותה מתשלום התגמול לביטוח סיעודי. גם במקרים כאלו ניתן להיאבק בחברת הביטוח: ראשית יש לבדוק אם אותו חריג כתוב באופן ברור ובאותיות בולטות. אופן כתיבה זה מחויב על פי חוק ומגובה בפסיקת בית המשפט. בנוסף, אם במעמד רכישת פוליסת הביטוח לא סיפקה חברת הביטוח עותק למבוטח, גם אז הטענה הזו בטלה ואינה תקפה.
מחובתה של חברת הביטוח להסביר למבוטחים, טרם רכישת הפוליסה בדבר חריגים, מה המשמעות המשפטית שלהם, מה ההשלכות שלהן בפועל ורק לאחר מכן להחתים את המבוטח שאמור לקבל גם הוא עותק מהפוליסה.
הליכים חשובים:
וודאו כי אם חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד שלכם, שתעשה זאת בכתב. הסיבה לכך היא חשובה ומשמעותית: ברגע שחברת הביטוח דחתה את התביעה מסיבה מסוימת והוכחה לה טעותה, לא תוכל להמציא או להיזכר בטיעון חדש שיתרץ את דחייתה. לכן, ברגע שהפרכתם את הטיעון שהעלתה (בכתב) חברת הביטוח, היא לא תוכל להמשיך להצדיק את דחייתה באמצעות טיעונים נוספים וחדשים.
כפי שניתן להבין, לא פשוט לממש תביעות ביטוח סיעוד וברוב המקרים נדרש מאבק של ממש כנגד חברות הביטוח כדי לקבל את מה שבעצם מגיע לכם ואשר שילמתם עבורו. כדי שההליך יהיה קצר יותר ויעיל יותר, מומלץ לבצעו בליווי של עורך דין המתמחה בתחום ביטוח סיעוד ואשר יש לו את הנסיון בתביעות סיעוד.
תביעות סיעוד בביטוח הלאומי –
חשוב לציין כי כל מבוטח במוסד לביטוח לאומי אשר הגיע לגמלאות ונזקק לסיוע מהזולת לביצוע מטלות ופעולות יומיומיות, זכאי לקבלת סיוע סיעודי לאחר שבקשתו נבחנה ונבדקה. זאת בכפוף לחוק סיעוד של המוסד לביטוח לאומי. יחד עם זאת, רבים בוחרים לרכוש פוליסת ביטוח סיעוד מחברות ביטוח מאחר והסיוע והמימון הניתנים להם מהן הוא רב יותר ומקיף יותר.
למרבה הצער, גם הסיוע הסוציאלי שמעניק המוסד לביטוח לאומי איננו מספק והתנאים שמציב מוסד זה לצורך קבלת הסיוע הם נוקשים, ביניהם מבחן ההכנסות, הבודק את רמת הכנסותיו של החולה הסיעודי. במידה ונמצא כי היא גבוהה, ידחה הביטוח הלאומי את תביעת המבוטח לקבלת סיוע. מסיבה זו נוטים מבוטחים רבים להבטיח את עתידם במסגרת פוליסות ביטוח פרטיות, שכאמור, אף הן מערימות קשיים על המבוטחים הזכאים אולם כשהן כן מאפשרות לבסוף את מתן התגמולים, מדובר בסכומים משמעותיים בהרבה מאלו שמספקת המדינה.
משרד עורכי דין אנג'ל ושות' מתמחה בתביעות פוליסות ביטוח סיעודי ויש לו הנסיון, הידע המקצועי והכלים לייצג אתכם בתביעות נגד חברות הביטוח. אנו מזמינים אתכם לפגישת יעוץ והתרשמות, כדי ללמוד את המקרה ולסייע לכם בכל מישור אפשרי שיקצר את תהליך התביעה ויביא לסיומה במהרה לשביעות רצונכם המלאה.