איך נקבעת דרגת אי הכושר בנכות כללית

תביעות עבור קבלת אחוזי נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי נחשבות לאחת מן התביעות הקשות והמאתגרות הן עבור המבוטחים עצמם והן עבור עורכי הדין המייצגים אותם. הן המבוטחים והם עורכי הדין שלהם צפויים לעבור מספר מהמורות זאת על מנת לצלוח התביעה.

אנשי המקצוע המכירים את תהליך הבקשה עבור קביעת אחוזי נכות כללית מצביעים על שני תהליכים עיקריים. התהליך הראשון הוא בעצם קביעת סף שאותו יש לעבור ולהיות מוכר, זאת על מנת שיקבע בתהליך שלאחריו את סכום הגמלה.

השלב בו הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי קובעת את הנכות הרפואית

השאיפה הקיימת היא שהוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי תקבע למבוטח דרגת נכות רפואית מרבית ושכמובן תעבור את תנאי הסף הקבוע בחוק. תנאי הסף לתושבים שכירים אשר עובדים הינו שיעור של 60% שיעור נכות רפואית לפחות, כשאלו מורכבים ממספר פגמים רפואיים. במקרים בהם הוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי קבעה שבאחד מאותם פגמים קיים שיעור של 25% לפחות אזי הצורך המינימלי לסך שיעור הנכות הרפואית הינו 40% לעומת 60%.

במקרים בהם מדובר בעקרת בית השאיפה היא שהוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי תקבע אחוזי נכות רפואית שיהיו לפחות 50%. הסייג של 25% נכות באחד מן סעיפי הפגמים אינו מתקיים במקרה זה, אזי השאיפה היא בכל מקרה לקביעה של לפחות 50% נכות רפואית.

השלוב בו הוועדה הרפואית קובעת את דרגת אי כושר עבודה

כשהוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי מסיימת את קביעת דרגת הנכות הרפואית ובתנאי שזו נקבעה עמדה בסף המינמלי שאותו דורש החוק יעבור המבוטח לשלב הבא בו ייבדק על ידי פקיד השיקום של המוסד לביטוח הלאומי. קצין השיקום הוא זה שיקבע את דרגת אי כושרו של המבוטח להמשיך ולעבוד.

לא פעם, המבוטחים עצמם אינם מודעים לכך שהזמנתם לשיחה במחלקת השיקום של המוסד לביטוח לאומי היא בעצם התשתית עליה הוועדה הרפואית מסתמכת בקביעת דרגת אי כושרו לעבוד בעתיד. לכן, ישנו דגש רב בהכנה של המבוטח למול שיחה זו ולדרוש מהמוסד לביטוח לאומי טרם קיום השיחה בעותק של הפרוטוקול של הוועדה הרפואית מהשלב הראשון. אותו פרוטוקול בא לעזר הן למבוטח עצמו והן לעורך הדין המטפל בענייניו ודרישה זו יש ויכולה לעשות את ההבדל עבור המבוטח בהמשך.

דרגת אי כושר עבודה של המבוטח חייבת להיות לפחות 60%. ככל שהדרגה שנקבעה גבוהה יותר ומתקרבת היא ל-75% כך גמלת הנכות תהה גבוהה יותר. פועל יוצא שיש לזכור בעצם שקביעת גובה הגמלה נשענת על פי קביעת דרגת אי כושר עבודה ולא על פי אחוז הנכות הרפואית. השפעת אחוז הנכות הרפואית מקבלת ביטוי במקרים בהם נקבעה דרגת אי כושר עבודה היא לפחות 75% – אז ורק אז ניתן ליהנות מתוספת של עד 17% בדרגת הנכות הרפואית.

במקרים בהם מדובר בעקרת בית דרגת אי כושר עבודה המינימלית הינה 50%. גם כאן, ככל שדרגת אי כושר עבודה הינה גבוהה יותר ומתקרבת לרמה של 75% כך גמלת הנכות שתשולם תהה גבוהה יותר.

לא פעם הוועדה לעניין אי כושר עבודה במוסד לביטוח לאומי מתייחסת לפעילויות אחרות אותך מבצע המבוטח ככאלו שבעצם באות להעיד ולחזק את יכולתו להמשיך ולעבוד. קביעה זו על ידם כמובן פוגעת ביכולתו של המבוטח לזכות בגמלה. לא פעם טוענת הוועדה שמבוטחים שמצהירים שהם אינם יכולים לעבוד עוד נדרשים לספק הסברים למול פעילויות אחרות אותם הם מבצעים לא במסגרת עבודתם, כמו פעילויות ספורט, ריקודי עם, התנדבות, פעילות פיזית במסגרת הבית ועוד. למלות טענות אלו מתקשים המבוטחים להעניק הסבר המניח את הדעת ואף מתקשים טובי עורכי הדין להגן על לקוחם מול הוועדה, זאת לאחר שהחליטה למול אותם ממצאים שנגענו בהם יש ועלולה לפגוע במבוטח ולשחק כנגדו.

 

הקצבה החודשית המשולמת נכון לינואר 2015 הינה פועל יוצא של ארבעת דרגות אחוזי אי כושר הקיימים. עבור אלו להם נקבעה דרגת אי כושר של 60% התשלום החודשי הינו 1,405 ₪. עבור אלו להם נקבעה דרגה של 65% – 1,522 ש"ל לחודש, 74% – 1,733 ₪ לחודש ודרגה מלאה של 75% או 100% – קצבה חודשית של 2,343 ₪.

קצבת הנכות המבוססת על דרגות אי כושר עבודה משולמת בתוך 90 ימים מן המועד לקביעת דרגת אי הכושר. במקרים בהם משולמים למבוטח דמי מחלה הקצבה תהה משולמת בסיום פרק הזמן בהם משולמים דמי המחלה. הזכות של המבוטח לתשלום רטרואקטיבי קיימת בכל מקרה לתקופה של עד 12 חודשים בלבד מאז יום הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי.

לשאלות/ייעוץ בנושא קביעת אי כושר במסגרת תביעה לנכות כללית בביטוח לאומי – מוזמנים לפנות אלינו ונשמח לייעץ.