מבוטחי הביטוח הלאומי שהגיעו לגיל פרישה, גרים בביתם ולא במוסד סיעודי אולם זקוקים לעזרה בביצוע פעולות שגרתיות יום יומיות, זכאים להגיש תביעה לקבלת סיעוד.
אם אינם כשירים להגיש את הבקשה, יכול בן משפחה או אפוטרופוס להגיש אותה בשמו.
תביעת סיעוד – מה חשוב לדעת?
גמלת סיעוד ברוב המקרים ניתנת בצורה של מתן סייעת או סייע למבוטח, שיעזרו לו בביצוע מטלות ואף שישגיחו עליו, אם מדובר באדם שעלול לגרום נזק לעצמו או לסביבתו ( למשל חולה אלצהיימר).
חוק סיעוד ממלכתי משנת 1988 נחקק בטרה להקל על הקשיש ועל בני משפחתו בכל הנוגע בטיפול בו. באופן זה יוכל המבוטח להמשיך ולקיים שגרת חיים בקהילה ולא
טיפים להגשת תביעת סיעוד לביטוח הלאומי
במוסד סיעודי.
המוסד לביטוח לאומי מעמיד חמישה תנאים לקבלת גמלת סיעוד:
- המבוטח הוא תושב ישראלי שהגיע לגיל פרישה
- הכנסותיו, נכון לינואר 2016 לא עולות על 9464 ₪ ליחיד. אם הכנסותיו הן בסכום עד 14196 ₪, יהיה זכאי לגמלת סיעוד בשיעור של חמישים אחוזים בלבד. עבור זוג שההכנסות של שניהם ביחד הן עד 14196 ₪ יש זכאות לקבלת מאה אחוזי מימון לגמלת סיעוד ואילו זוג שההכנסות של שניהם ביחד הן עד 21294 ₪, יהיו זכאים לקבל חמישים אחוזי גמלת סיעוד.
- הגמלאי מתגורר בביתו
- הגמלאי לא מקבל קצבת שירותים מיוחדים הניתנת לבעלי נכויות ואינו מקבל גמלת טיפול והשגחה מאוצר המדינה
- הגמלאי נבדק ונמצא כזקוק לקבלת סיוע מאדם אחר בביצוע פעולות שגרתיות ויומיומיות כמו רחצה, לבישה, אכילה וכדומה, או נבדק ונמצא כזקוק להשגחה.
לפני הגשת התביעה לקבל גמלת סיעוד וודאו שמתקיימים חמשת התנאים הללו, אחרת לא יאושר מתן גמלת סיעוד.
הגשת התביעה בפועל:
על הקשיש, בן משפחתו או האפוטרופוס שלו למלא טופס תביעה לגמלת סיעוד המצוי בכל סניפי המוסד לביטוח לאומי וכן באתר האינטרנט שלו. המוסד לביטוח לאומי מעמיד שירותי ייעוץ לקשיש שמטרתם מתן הסבר ועזרה במילוי הטופס.
אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
- סיכום אשפוז – מיועד לתובע אשר אושפז במהלך שלושה החודשים שקדמו להגשת התביעה
- תדפיס מידע רפואי – מסמך מקופת החולים שמכיל את תמצית תיקו הרפואי של הגמלאי, כולל אבחנות ורשימת התרופות אותן הוא נוטל. על התדפיס להיות חתום על ידי רופא או אחות.
- אישורי הכנסות של המבוטח ובן או בת הזוג עבור שלושה חודשים רצופים שקדמו למועד הגשת התביעה. האישורים לא צריכים לכלול קצבאות של המוסד לביטוח לאומי או רנטה המשולמת לניצולי שואה עקב רדיפות הנאצים.
- אם המבוטח סובל מירידה קוגניטיבית, עליו לצר, אבחון שנעשה על ידי רופא גריאטר או פסיכוגריאטר .
- יש להגיש את טופס התביעה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי התובע, או באמצעות פקס, תיבת השירות בביטוח הלאומי או בדואר.
לאחר שנבדקה התביעה ונמצא כי התובע עומד בתנאי הזכאות הבסיסיים, יגיע בתוך כשבועיים מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי לבית התובע ויערוך לו בדיקת תלות. במעמד זה יכול להיות נוכח בן משפחה.
חשוב לדעת: ישנם מקרים בהם תיבחן האפשרות להעניק למבוטח שירותי טרום סיעוד מיידים, עוד לפני שהסתיים הטיפול בתביעה.
הערכת הבודק תקבע אם התובע זכאי לקבל גמלה והאם הא זמנית או קבועה והאם היא תהיה בשיעור חלקי או מלא.
עוד חשוב לדעת כי ניתן להגיש ערעור על כל החלטות המוסד לביטוח לאומי. את הערעור מגישים לוועדת עררים.
כמו כן, ניתן לערער על נושאים שלא קשורים למבחן התלות, למשל ע מבחן ההכנסות. במקרה כזה, יוגש הערעור לבית הדין לעבודה.
עוד חשוב לדעת כי אם חלה החמרה במצבו התפקודי של אדם שנמצא זכאי לגמלת סיעוד, הוא רשאי להגיש בקשה להגדלת הגמלה.
יעוץ וליווי משפטי
אם נתקלתם בהליך לא תקין של בחינת תביעתכם, או אם נדחתה בקשתכם לקבלת גמלת סיעוד, יש מה לעשות. אתם זקוקים לליווי של עורך דין ביטוח לאומי שמכיר את התנהלות ותקנות מוסד זה ויכול לסייע להם, בין אם בהגשת ערעור ובין אם בהליך הגשת הבקשה, הכולל איסוף המסמכים הרלוונטיים, ייצוג התובע וייעוץ, לו ולבני משפחתו.
משרד עורי דין דוד אנג'ל הוא בעל נסיון רב בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי המבוסס על היכרות מעמיקה עם נהלי ותקנות מוסד זה וכן ידע משפטי רב בתחום.
אנו מייצגים גמלאי או קשישים הזקוקים לקבלת גמלת סיעוד בהליך יעיל, אפקטיבי ושקוף ובמקרה הצורך אנו מסייעים בהגשת הערעור לבית המשפט הרלוונטי.
כתיבת תגובה